路上趙衛(wèi)國(guó)給方知硯簡(jiǎn)單介紹了一下患者的情況。
患者鄧偉健，五十八歲，男性。
冠心病三支病變，一個(gè)月前在前降支植入藥物洗脫支架（DES）兩枚。
術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林繼而氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。
但術(shù)后二十六天的時(shí)候，突發(fā)大量嘔血，大概八百毫升，伴隨著黑便。
急診胃鏡中，胃體及十二指腸未見(jiàn)明確出血點(diǎn)，推進(jìn)至空腸上段發(fā)現(xiàn)一憩室，內(nèi)見(jiàn)10mm大小的搏動(dòng)性血管殘端，呈現(xiàn)紅色汝頭狀，中央可見(jiàn)噴射樣出血。
而今天上午，趙衛(wèi)國(guó)就是在討論這個(gè)患者的情況。
得到的第一個(gè)方案便是內(nèi)鏡下鈦夾兩枚夾閉殘端根部。
當(dāng)時(shí)未見(jiàn)出血點(diǎn)，可是現(xiàn)在，助理接到電話(huà)，夾閉失敗，遠(yuǎn)端仍可見(jiàn)活動(dòng)性滲血。
聽(tīng)到這話(huà)的趙衛(wèi)國(guó)，當(dāng)即便帶著方知硯趕了過(guò)去。
等他抵達(dá)病房的時(shí)候，便看到旁邊消化科主任郝建波也站在旁邊。
“主任！”
看到趙衛(wèi)國(guó)出現(xiàn)，郝建波好似看到救星一般，連忙開(kāi)口道，“現(xiàn)在患者出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，心電圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，肌鈣蛋白輕度升高，應(yīng)該是不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。”
聽(tīng)到這話(huà)，趙衛(wèi)國(guó)的臉色刷的一下子沉下來(lái)。
眾人迅速搶救患者，同時(shí)緊急召開(kāi)會(huì)診。
會(huì)診就在病房旁邊召開(kāi)的。
趙衛(wèi)國(guó)捏著患者的心電圖，表情十分的不好看。
因?yàn)楝F(xiàn)在的患者，出現(xiàn)了一種十分兩難的情況。
那便是止血需求和抗血小板治療這兩者的矛盾性。
患者當(dāng)前活動(dòng)性消化道出血，血紅蛋白從入院時(shí)的12g/dl迅速降至/dl，血壓是90/50mmhg，心率每分鐘一百二十次。
止血，就是讓患者活下去的前提。
可止血的話(huà)，就得停用阿司匹林和氯吡格雷。
同時(shí)要輸注血小板，必要時(shí)使用止血藥物比如血凝酶。
這是治療活動(dòng)性消化道出血的方式。
可問(wèn)題在于，患者此時(shí)PCI術(shù)后不足一個(gè)月，正是藥物洗脫支架內(nèi)皮化不完全的重要時(shí)刻。
如果在術(shù)后早期停用雙聯(lián)抗血小板治療的話(huà)，支架內(nèi)血栓發(fā)生率高達(dá)百分之二十九，死亡率超過(guò)百分之四十。
一旦發(fā)生血栓，往往是完全閉塞性血栓，導(dǎo)致急性心肌梗死或猝死。
上午趙衛(wèi)國(guó)會(huì)診過(guò)程中，針對(duì)這一無(wú)解的情況提出使用鈦夾夾閉。
但是是有效果的，可是隨著鈦夾夾閉失敗之后，那就代表著單純機(jī)械性壓迫無(wú)效。
接下來(lái)的常規(guī)方案有三種
一個(gè)是內(nèi)鏡下注射腎上腺素，雖然能夠暫時(shí)收縮血管，但是10mm的游離血管殘端，注射后復(fù)發(fā)出血率大于百分之五十，且腎上腺素可能誘發(fā)心肌缺血。
第二個(gè)方法便是氫離子凝固術(shù)，但這種技術(shù)對(duì)于噴射樣出血效果差，且空腸壁薄，穿孔風(fēng)險(xiǎn)高。
最后一個(gè)辦法就是圈套器電凝切除，但是殘端蒂部寬，電凝可能損傷憩室度底部全層。
總之，都不行。
那另外的方法，就是外科手術(shù)切除空腸憩室，這是最徹底的止血手段。
可目前對(duì)患者而言，根本無(wú)法開(kāi)展這樣的手術(shù)。
患者本身不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作，心肌處于缺血邊緣。
其次全身麻醉和手術(shù)應(yīng)激可誘發(fā)冠脈痙攣，支架內(nèi)血栓，急性心梗等情況。
并且術(shù)中需要完全逆轉(zhuǎn)抗凝，輸血小板，停用雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后恢復(fù)抗凝需要三到五天的時(shí)間。
這三到五天的無(wú)抗凝窗口期足以讓支架內(nèi)血栓形成。
這種種情況都表明，現(xiàn)在根本沒(méi)辦法對(duì)患者采取有效的措施。
從二次出血到現(xiàn)在，患者已經(jīng)累計(jì)丟失約一千五百毫升的血液。
如果繼續(xù)出血的話(huà)，2~3小時(shí)內(nèi)將會(huì)進(jìn)入失血性休克代償期。
如果此時(shí)停用雙聯(lián)抗血小板治療，那支架內(nèi)血栓可能在12到24小時(shí)內(nèi)形成。
但若不逆轉(zhuǎn)抗凝，出血就無(wú)法控制。
簡(jiǎn)而言之，不管的話(huà)，患者會(huì)失血而死，停用雙聯(lián)抗血小板治療，失血會(huì)止住，血栓會(huì)導(dǎo)致患者死，不抗凝，不會(huì)血栓，但患者還是會(huì)死。
前后左右都是個(gè)死，就沒(méi)有任何一個(gè)人能給患者指出一條生路出來(lái)。
會(huì)診室內(nèi)，眾人都沉默著。
雖然他們很想去救人。
可思來(lái)想去，卻根本沒(méi)有一個(gè)有效的救治辦法，怎么辦？
哪怕是積極地查閱資料，怕也是沒(méi)什么資料能夠在這種情況下給眾人進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)。
沉默，前所未有的沉默。
哪怕是趙衛(wèi)國(guó)，此刻也沒(méi)了辦法。
消化科主任郝建波更是一言不發(fā)。
倒也不是不發(fā)，主要是剛想說(shuō)話(huà)，卻又發(fā)現(xiàn)并不完善。
反正怎么樣，患者都得死，必死！
會(huì)診期間，病房再度傳來(lái)消息。
患者第三次嘔血，血壓再度下降。
即便采取了快速補(bǔ)液，升壓，輸血等等一系列的操作，可患者的心電監(jiān)護(hù)儀上還是出現(xiàn)了一段段恐怖的曲線(xiàn)。
引流管里，鮮紅的血液一滴滴往下流淌。
患者的妻兒在外面哭的聲嘶力竭，可卻絲毫打動(dòng)不了死神那顆冰冷的心。
只有方知硯，面無(wú)表情的站在那里，一點(diǎn)點(diǎn)查看著內(nèi)鏡的錄像。
他在思索，也在回憶，同時(shí)在尋找解決的辦法。
一直到某一刻，他深深地盯著面前的血管殘端，眼中露出一絲詫異的表情。
數(shù)秒之后，方知硯緩緩抬頭，看向四周。
會(huì)診室內(nèi)，依舊是一陣死寂。
雖然偶爾有人發(fā)表一下意見(jiàn)，但都無(wú)濟(jì)于事。
在這樣的情況之下，患者除了等死似乎沒(méi)有別的辦法了。
而站在方知硯旁邊的柳書(shū)瑤和夏慧敏兩人察覺(jué)到方知硯的動(dòng)作，當(dāng)下也是眼前微微一亮。
難道方醫(yī)生有什么好辦法嗎？
她們兩人對(duì)視一眼，表情驚訝之中帶著些許的期待。
而方知硯也是在這樣的情況下開(kāi)口道，“我有個(gè)想法。”
話(huà)音落下，好像在平靜的水面上投入了一顆石子。
眾人紛紛抬頭看過(guò)來(lái)。
趙衛(wèi)國(guó)眼中也露出一絲錯(cuò)愕，緊接著激動(dòng)地開(kāi)口道，“你講。”
“我剛才看了幾遍內(nèi)鏡錄像。”
“這個(gè)血管殘端，我看形狀并不是一個(gè)普通的裸露血管。”
“你們看。”方知硯緩緩開(kāi)口，順手拿來(lái)一張紙，在桌面上畫(huà)起來(lái)。
“憩室內(nèi)壁的一個(gè)游離殘端，十毫米長(zhǎng)，基底寬約四毫米，表面光滑，沒(méi)有明顯潰瘍浸潤(rùn)，這意味著什么？”